西安美术学院心理咨询室来访者预约登记表 NO:
您好，欢迎您来到我们大学生心理健康中心，感谢您对我们的信任。为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表。为了便于工作安排，请您至少提前一天预约，并真实填写您的个人信息，便于我们与您联系。心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必顾虑，我们承诺严格保密。
姓名 |
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| 院系/年级 |
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年龄 |
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| 电话 |
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来心理咨询中心属于： □初次预约咨询 □再次预约咨询 |
预约老师： | □不指定老师 |
您希望预约咨询时间： 年 月 日 点 分（星期 ） |
您认为家庭、学习或者成长经历的哪些方面使您现在感到困惑？ |
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您困惑或难以摆脱的问题是什么？ |
□学习困难 □人际关系 □适应问题 □人格障碍 |
□自我认知 □恋爱问题 □强迫 □抑郁 |
□情绪困扰 □睡眠 □焦虑 □经济 |
□个人发展 □信心不足 □其他： |
您希望通过咨询得到什么样的帮助？ |
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以前有没有做过心理咨询，得到什么结果？ |
□有,得到结果： | □没有 |
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以前有没有做过心理测试，得到什么结果？ |
□有,得到结果： | □没有 |
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是否正在服药？药物名称。 □是： □否 |
您对咨询师有什么期望或要求？ |
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