身份证号

政治面貌

入学前户口

□城镇  □农村

户籍地址

毕业学校

家庭通讯地址

邮政编码

家长手机

家庭

成员

情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康

状况

特殊群体类型

脱贫家庭学生：□是 £否；脱贫不稳定家庭学生：□是 £否；

最低生活保障家庭学生：□是 □否；低保边缘人口：£是 □否；特困供养学生：□是 □否；

孤儿：□是 £否；事实无人抚养儿童：□是 □否；烈士子女：□是 □否；

家庭经济困难残疾学生：□是 □否；残疾人子女：£是 □否；边缘易致贫家庭学生：£是 □否；因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：□是 □否。

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

学生

声明

学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：

本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。

学生签字：

年  月  日

以下部分由学校据实填写

系统核实结果

□脱贫家庭学生  □脱贫不稳定家庭学生 □最低生活保障家庭学生 □低保边缘人口    □特困供养学生 □孤儿 □事实无人抚养儿童    □烈士子女 □家庭经济困难残疾学生 □残疾人子女 □边缘易致贫家庭学生□因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生

学校民

主

评

议

推

荐

档

次

□ 家庭经济特别困难

学

校

陈

述

理

由

评议小组组长签字：

                      年   月   日

□ 家庭经济一般困难

□ 家庭经济不困难

认

定

决

定

院系

意

见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。

调整为

工作组组长签字：

年  月  日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。

调整为

负责人签字：

年  月  日 （加盖部门公章）